InschrijvenNaam contactpersoon *Adres *Postcode *Woonplaats *Mobiele nummer *Man/Vrouw *ManVrouwLeeftijd *Email * TeamNaam team *Naam teamlid 1 *Email teamlid 1 *Naam teamlid 2 *Email teamlid 2 *Naam teamlid 3 *Email teamlid 3 * FietsenAantal fietsen *Instructies Prijs per fiets € 60,-- *team: maximaal 2 of 3 personen die in teamverband op 1 fiets willen deelnemen *het totaalbedrag kan worden overgemaakt op evenementen rekeningnummer NL28RABO01770.95.555 t.n.v.: WellActief Beweeg & Adviescentrum met de vermelding van de team naam. Wordt het sponsorgeld door verschillende personen/bedrijven overgemaakt vul dan het sponsorformulier in. VerificationPlease enter any two digits *Example: 12Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>: