InschrijvenNaam *Adres *Postcode *Woonplaats *Mobiele nummer *Man/Vrouw *ManVrouwLeeftijd *Email * FietsenAantal fietsen *Instructies Prijs per fiets € 60,00 *het totaalbedrag kan worden overgemaakt op evenementen rekeningnummer NL28RABO01770.95.555 t.n.v.: WellActief Beweeg & Adviescentrum met de vermelding van deelnemer. Wordt het sponsorgeld door verschillende personen/bedrijven overgemaakt vul dan het sponsorformulier in. VerificationPlease enter any two digits *Example: 12Deze ruimte is voor spam beveiliging - a.u.b. blanko laten:
